Aanmeldformulier Aanmeldformulier Praktijkonderwijs Zutphen Stap 1 van 11 9% U kunt het digitale aanmeldformulier invullen en versturen. Mocht u het prettiger vinden deze op papier in te vullen en langs te brengen dan kunt via deze link het formulier downloaden en afdrukken. Type plaatsing Reguliere plaatsing Type plaatsing Observatie plaatsing voor 3 maanden, start observatie: Start observatie DD slash MM slash JJJJ Wanneer de observatieperiode naar ieders tevredenheid is verlopen, zal de observatieplaatsing omgezet worden in een reguliere aanmelding/ plaatsing. Daarbij wordt de datum van de verkregen TLV als inschrijfdatum gehanteerd.Uitgangspunt: – De leerling is aanwezig en houdt zich aan het aangepaste rooster. – De leerling houdt zich aan de schoolregels, gedraagt zich. – De leerling houdt zich aan het onderwijsprogramma. Mocht de proefperiode voortijdig stoppen i.v.m. verzuim en/of gedrag dan zal de school waar de leerling ingeschreven staat (onderwijs-)programma voor de leerling zorgen. Datum(Vereist) DD dash MM dash JJJJ Schooljaar Gegevens van de leerlingRoepnaam(Vereist) Naam(Vereist) Voornamen voluit Tussenvoegsel Achternaam Geslacht(Vereist)ManVrouwAndersGeboortedatum(Vereist) DD dash MM dash JJJJ Geboorteplaats(Vereist) Geboorteland(Vereist) Nationaliteit(Vereist) Adres(Vereist) Straat + huisnummer Stad Postcode In Nederland vanaf(Vereist) Levensbeschouwing(Vereist) Thuistaal(Vereist) Broers / Zussen(Vereist) Plaats in de kindrij(Vereist) Mobiel nummer leerling(Vereist)E-mailadres leerling(Vereist) BSN / Onderwijsnummer(Vereist) Gegevens Ouder / Verzorger 1Naam(Vereist) Voornaam Tussenvoegsel Achternaam Adres(Vereist) Straat + huisnummer Adresregel 2 Stad Postcode Relatie tot leerling(Vereist) Nationaliteit(Vereist) TelefoonnummerMobiel nummer(Vereist)E-mailadres ouder/verzorger 1(Vereist) Mail/Post van school ontvangen(Vereist) Ja Nee Ouderlijk gezag(Vereist) Ja Nee Toegang Presentis(Vereist) Ja Nee Gegevens Ouder / Verzorger 2Naam Voornaam Tussenvoegsel Achternaam Adres Straat + huisnummer Stad Postcode Relatie tot leerling Nationaliteit TelefoonnummerMobiel nummerE-mailadres ouder/verzorger 2 Mail/Post van school ontvangen Ja Nee Ouderlijk gezag Ja Nee Toegang Presentis Ja Nee Overige woonvoorziening (indien van toepassing)Naam (eventuele) instantie Voogd Voorletters Soort voogd Voorvoegsels Naam voogd Achternaam Telefoonnummer voogdRelatie tot leerling E-mailadres voogd Nationaliteit Naam instantie Contactgegevens instantie Adresgegevens gelijk aan leerlingenAdres gegevens gelijk aan leerlingen Ja Nee Adres Straat + huisnummer Stad Postcode TelefoonnummerMobiel nummerE-mailadres Post van school ontvangen Ja Nee HuisartsNaam huisartsenpraktijk(Vereist) Naam huisarts(Vereist) Adres(Vereist) Straat + huisnummer Adresregel 2 Stad Postcode Telefoonnummer(Vereist)Externe hulp / contactpersoon(Vereist) Gegevens van school van herkomstBasisschool(Vereist) Vestigingsplaats(Vereist) Contactpersoon(Vereist) Telefoonnummer(Vereist)VO school Vestigingsplaats Soort onderwijs TelefoonnummerContactpersoon Aanvullende informatieKomt de wens van de ouder(s)/verzorger(s) overeen met het schooladvies?(Vereist) Ja Nee Komt de wens van de leerling overeen met het schooladvies?(Vereist) Ja Nee Is er sprake van veelvuldig schoolverzuim?(Vereist) Ja Nee Reden:(Vereist) Is de leerplichtambtenaar ingeschakeld?(Vereist) Ja Nee Zo ja, in welke groep? Is er aanleiding tot opmerkingen over bijvoorbeeld: Gehoor Gezichtsvermogen Lichamelijke afwijkingen Motoriek Medicijnengebruik met eventuele bijwerkingen o.i. anders Is er sprake van een specifieke stoornis, zoals: ADHD (verklaring deskundige bijvoegen) ASS (verklaring deskundige bijvoegen) Bestand Sleep bestanden hierheen of Selecteer bestanden Max. bestandsgrootte: 512 MB. Anders, namelijk: (verklaring deskundige bijvoegen) Bestand Sleep bestanden hierheen of Selecteer bestanden Max. bestandsgrootte: 512 MB. Gespecialiseerde hulp door de school zelf gegeven door: Eigen leerkracht Remedial teacher / Intern Begeleider Anders, namelijk: Dyslexie/dyscalculie Dyslexieverklaring (indien aanwezig, deze graag meesturen) Dyscalculieverklaring (indien aanwezig, deze graag meesturen) Bestand Sleep bestanden hierheen of Selecteer bestanden Max. bestandsgrootte: 512 MB. Toelichting Bij het zelfstandig maken van huiswerk zal deze leerling:(Vereist) Geen hulp/toezicht nodig hebben Enige hulp/toezicht nodig hebben Veel hulp/toezicht nodig hebben Bevorderende factoren Gaat met plezier naar school Heeft goed contact met klasgenoten Heeft goed contact met leerkrachten Is gemotiveerd Heeft doorzettingsvermogen Heeft een goede concentratie Kan zich langere tijd richten op een opdracht Kan rustig een instructie volgen Kan goed zelfstandig werken Kan goed samenwerken Is zelfverzekerd Durft vragen te stellen in de klas Kan gedrag/emoties reguleren Toont veel eigen initiatief Toont inzet bij het maken van huiswerk Heeft een goede woordenschat Kan goed begrijpend lezen Heeft een stabiele thuissituatie Ouders vinden school heel erg belangrijk Anders, namelijk: Belemmerende factoren Gaat niet graag naar school Heeft weinig aansluiting met de groep Heeft aanpassingsmoeilijkheden Komt in conflict met leerkrachten Heeft weinig motivatie voor school Geeft snel op Is onrustig tijdens een instructie Heeft veel hulp of toezicht nodig bij zelfstandig werken Heeft moeite met samenwerken Heeft weinig zelfvertrouwen Stelt geen vragen in de klas Moeite met reguleren gedrag/emoties Is prikkelgevoelig Toont geen eigen initiatie Heeft moeite met overzicht bij schoolopdrachten Heeft een beperkte woordenschat Heeft moeite met begrijpend lezen Er spelen problemen in de thuissituatie Ouders vinden school niet belangrijk Anders, namelijk: Toestemmingsformulier bespreking toewijzingscommissieWanneer de onderwijsbehoeften van de jongere de basisondersteuning van een VO-school overstijgen, kan de school extra ondersteuning aanvragen bij het SWV regio Zutphen. Het SWV heeft hiervoor een toewijzingscommissie (TWC) ingesteld die de aanvraag voor ondersteuning al dan niet toekent. De TWC heeft beslissingsbevoegdheid bij de aanvragen rondom de aanvraag TLV-PRO. Door dit formulier te ondertekenen geeft u toestemming aan de VO school om de TLV Pro aan te vragen bij de TWC. Toestemming(Vereist) Toestemming/akkoord ouders/leerling voor bespreking in de toewijzingscommissie van SWV regio Zutphen Toestemming(Vereist) Ik ga akkoord met het feit dat Praktijkonderwijs Zutphen deze gegevens zal verwerken, opslaan en te allen tijde contact met mij kan opnemen betreft deze aanmelding en het mogelijke vervolg hierop.NameDit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.
