Aanmeldformulier Aanmeldformulier Praktijkonderwijs Zutphen Stap 1 van 14 7% URLDit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.Deel 1 U kunt het digitale aanmeldformulier invullen en versturen. Mocht u het prettiger vinden deze op papier in te vullen en langs te brengen dan kunt via deze link het formulier downloaden en afdrukken. Type plaatsing(Vereist) Reguliere plaatsing Observatie plaatsing voor 3 maanden Wanneer de observatieperiode naar ieders tevredenheid is verlopen, zal de observatieplaatsing omgezet worden in een reguliere aanmelding/ plaatsing. Daarbij wordt de datum van de verkregen TLV als inschrijfdatum gehanteerd.Start observatie: DD slash MM slash JJJJ Uitgangspunt: – De leerling is aanwezig en houdt zich aan het aangepaste rooster. – De leerling houdt zich aan de schoolregels, gedraagt zich. – De leerling houdt zich aan het onderwijsprogramma. Mocht de proefperiode voortijdig stoppen i.v.m. verzuim en/of gedrag dan zal de school waar de leerling ingeschreven staat (onderwijs-)programma voor de leerling zorgen. Datum(Vereist)Selecteer datum van invulling DD dash MM dash JJJJ SchooljaarGegevens van de leerlingRoepnaam(Vereist)Naam(Vereist) Voornamen voluit Tussenvoegsel Achternaam Geslacht(Vereist)ManVrouwAndersGeboortedatum(Vereist) DD dash MM dash JJJJ Geboorteplaats(Vereist)Geboorteland(Vereist)Nationaliteit(Vereist)Adres(Vereist) Straat + huisnummer Plaats Postcode In Nederland vanaf(Vereist)LevensbeschouwingThuistaal(Vereist)Broers / Zussen(Vereist)Plaats in de kindrij(Vereist)Mobiel nummer leerling(Vereist)E-mailadres leerling(Vereist) BSN / Onderwijsnummer(Vereist) Gegevens Ouder / Verzorger 1Ouder/Verzorger 1(Vereist) Biologische vader Stiefvader Pleegvader Verzorger Biologische moeder Stiefmoeder Pleegmoeder Anders Anders namelijk:Naam(Vereist) Voornaam Tussenvoegsel Achternaam Adres gelijk aan leerling:(Vereist) Ja Nee Adres(Vereist) Straat + huisnummer Plaats Postcode Nationaliteit(Vereist)Telefoon nummerMobiel nummer(Vereist)E-mailadres ouder/verzorger(Vereist) Mail/Post van school ontvangen(Vereist) Ja Nee Ouderlijk gezag(Vereist) Ja Nee Toegang Presentis(Vereist) Ja Nee Gegevens Ouder / Verzorger 2Ouder/Verzorger 2 Biologische vader Stiefvader Pleegvader Verzorger Biologische moeder Stiefmoeder Pleegmoeder Anders Anders namelijk:Naam Voornaam Tussenvoegsel Achternaam Adres gelijk aan leerling: Ja Nee Adres Straat + huisnummer Plaats Postcode NationaliteitTelefoonnummerMobiel nummerE-mailadres ouder/verzorger Mail/Post van school ontvangen Ja Nee Ouderlijk gezag Ja Nee Toegang Presentis Ja Nee Gegevens Ouder / Verzorger 3Ouder/Verzorger Biologische vader Stiefvader Pleegvader Verzorger Biologische moeder Stiefmoeder Pleegmoeder Anders Anders namelijk:Naam Voornaam Tussenvoegsel Achternaam Adres gelijk aan leerling: Ja Nee Adres Straat + huisnummer Plaats Postcode NationaliteitTelefoonnummerMobiel nummerE-mailadres ouder/verzorger Mail/Post van school ontvangen Ja Nee Ouderlijk gezag Ja Nee Toegang Presentis Ja Nee Gegevens Ouder / Verzorger 4Ouder/Verzorger Biologische vader Stiefvader Pleegvader Verzorger Biologische moeder Stiefmoeder Pleegmoeder Anders Anders namelijk:Naam Voornaam Tussenvoegsel Achternaam Adres gelijk aan leerling: Ja Nee Adres Straat + huisnummer Plaats Postcode NationaliteitTelefoonnummerMobiel nummerE-mailadres ouder/verzorger Mail/Post van school ontvangen Ja Nee Ouderlijk gezag Ja Nee Toegang Presentis Ja Nee Gegevens Ouder / Verzorger 5Ouder/Verzorger Biologische vader Stiefvader Pleegvader Verzorger Biologische moeder Stiefmoeder Pleegmoeder Anders Anders namelijk:Naam Voornaam Tussenvoegsel Achternaam Adres gelijk aan leerling: Ja Nee Adres Straat + huisnummer Plaats Postcode NationaliteitTelefoonnummerMobiel nummerE-mailadres ouder/verzorger Mail/Post van school ontvangen Ja Nee Ouderlijk gezag Ja Nee Toegang Presentis Ja Nee Gegevens Ouder / Verzorger 6Ouder/Verzorger Biologische vader Stiefvader Pleegvader Verzorger Biologische moeder Stiefmoeder Pleegmoeder Anders Anders namelijk:Naam Voornaam Tussenvoegsel Achternaam Adres gelijk aan leerling: Ja Nee Adres Straat + huisnummer Plaats Postcode NationaliteitTelefoonnummerMobiel nummerE-mailadres ouder/verzorger Mail/Post van school ontvangen Ja Nee Ouderlijk gezag Ja Nee Toegang Presentis Ja Nee Overige woonvoorziening (indien van toepassing) Ja Nee Naam (eventuele) instantieVoogdVoorlettersSoort voogdVoorvoegselsNaam voogdAchternaamTelefoonnummer voogdRelatie tot leerlingE-mailadres voogd NationaliteitNaam instantieContactgegevens instantieAdresgegevens gelijk aan leerlingen(Vereist) Ja Nee Adres Straat + huisnummer Plaats Postcode TelefoonnummerMobiel nummerE-mailadres Post van school ontvangen Ja Nee HuisartsNaam huisartsenpraktijk(Vereist)Naam huisarts(Vereist)Adres(Vereist) Straat + huisnummer Plaats Postcode Telefoonnummer(Vereist)Externe hulp / contactpersoon Gegevens van school van herkomstVul bij basisschool of VO school de informatie in waar de leerling nu op school zit.BasisschoolVO schoolContactpersoonContactpersoonVestigingsplaatsVestigingsplaatsTelefoonnummerTelefoonnummerWanneer de onderwijsbehoeften van de jongere de basisondersteuning van een VO-school overstijgen, kan de school extra ondersteuning aanvragen bij het SWV regio Zutphen. Het SWV heeft hiervoor een toewijzingscommissie (TWC) ingesteld die de aanvraag voor ondersteuning al dan niet toekent. De TWC heeft beslissingsbevoegdheid bij de aanvragen rondom de aanvraag TLV-PRO. Door dit formulier te ondertekenen geeft u toestemming aan de VO school om de TLV Pro aan te vragen bij de TWC.Toestemming(Vereist) Toestemming ouders/leerling voor bespreking in de toewijzingscommissie van SWV regio Zutphen.Toestemming(Vereist) Toestemming opvragen dossier leerling bij school van herkomst.Toestemming Toestemming om de basisschool op de hoogte te houden van de resultaten.Datum(Vereist)Datum van ondertekening.Handtekening voor aanmelding en gezien ouder(s)/verzorger(s):(Vereist) Deel 2 Aanvullende informatie1. Advies schoolverlater overgang primair onderwijs naar voortgezet onderwijs.Komt de wens van de ouder(s)/verzorger(s) overeen met het schooladvies? Ja Nee Komt de wens van de leerling overeen met het schooladvies? Ja Nee 2. Is er sprake van veelvuldig schoolverzuim? Ja Nee Reden:Is de leerplichtambtenaar ingeschakeld? Ja Nee in welke groep?3. Fysieke / medische / sociaal-emotionele / indicatie gegevensIs er aanleiding tot opmerkingen over bijvoorbeeld: Gehoor Gezichtsvermogen Lichamelijke afwijkingen Motoriek Medicijnengebruik met eventuele bijwerkingen Anders Anders, namelijk:4. Is er sprake van een specifieke stoornis, zoals: ADHD (verklaring deskundige bijvoegen) ASS (verklaring deskundige bijvoegen) Anders Anders, namelijk: (verklaring deskundige bijvoegen)BestandHet is mogelijk om meerdere bestanden te uploaden Sleep bestanden hierheen of Selecteer bestanden Max. bestandsgrootte: 512 MB. 5. Gespecialiseerde hulp door de school zelf gegeven door: Eigen leerkracht Remedial teacher / Intern Begeleider Anders Anders, namelijk:6. Dyslexie/dyscalculie Dyslexieverklaring (indien aanwezig, deze graag meesturen) Dyscalculieverklaring (indien aanwezig, deze graag meesturen) ToelichtingBestand Sleep bestanden hierheen of Selecteer bestanden Max. bestandsgrootte: 512 MB. 7. Bij het zelfstandig maken van huiswerk zal deze leerling: Geen hulp/toezicht nodig hebben Enige hulp/toezicht nodig hebben Veel hulp/toezicht nodig hebben Bevorderende factoren Gaat met plezier naar school Heeft goed contact met klasgenoten Heeft goed contact met leerkrachten Is gemotiveerd Heeft doorzettingsvermogen Heeft een goede concentratie Kan zich langere tijd richten op een opdracht Kan rustig een instructie volgen Kan goed zelfstandig werken Kan goed samenwerken Is zelfverzekerd Durft vragen te stellen in de klas Kan gedrag/emoties reguleren Toont veel eigen initiatief Toont inzet bij het maken van huiswerk Heeft een goede woordenschat Kan goed begrijpend lezen Heeft een stabiele thuissituatie Ouders vinden school heel erg belangrijk Anders namelijk; Anders, namelijk:Belemmerende factoren Gaat niet graag naar school Heeft weinig aansluiting met de groep Heeft aanpassingsmoeilijkheden Komt in conflict met leerkrachten Heeft weinig motivatie voor school Geeft snel op Is onrustig tijdens een instructie Heeft veel hulp of toezicht nodig bij zelfstandig werken Heeft moeite met samenwerken Heeft weinig zelfvertrouwen Stelt geen vragen in de klas Moeite met reguleren gedrag/emoties Is prikkelgevoelig Toont geen eigen initiatie Heeft moeite met overzicht bij schoolopdrachten Heeft een beperkte woordenschat Heeft moeite met begrijpend lezen Er spelen problemen in de thuissituatie Ouders vinden school niet belangrijk Anders namelijk; Anders, namelijk:Extra aanvullende informatie:Handtekening voor gezien ouder(s)/verzorger(s)Afgegeven aan de ouder(s)/verzorger(s) d.d.:N.B.: Dit Onderwijskundig Rapport is gezien door de ouder(s)/verzorger(s) en er is een kopie van dit rapport verstrekt. Dit is een wettelijke verplichting voor de verwijzende school. Toestemming(Vereist) Ik ga akkoord met het feit dat Praktijkonderwijs Zutphen deze gegevens zal verwerken, opslaan en te allen tijde contact met mij kan opnemen betreft deze aanmelding en het mogelijke vervolg hierop.
